病历书写的基本要求： 掌握病历相关法规，规避日常工作中隐藏的法律风险

病历具有法律效力吗，答案是肯定的。病历资料记载了患者的医疗信息，记录了医疗活动的整个过程，能够反映医疗机构及其医务人员的诊疗措施是否符合相关法律规定和相应诊疗流程，是否存在过失，患者的损害是否与医务人员的诊疗行为存在因果关系等等。我国一些法律法规中，明确规定了病历所具有的法律效力。

今天就跟大家普及一下病历涉及到的法律法规，帮助大家在日常工作中规避风险。

一、病历书写

当下，病历书写是时常被大家提到，也越来越被重视的一个问题。尤其是在公立医院绩效考核和DRG支付改革的背景下，病案首页的规范性与完整性至关重要。

根据《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定，病历的书写应遵守以下基本要求：

（一）住院病历书写只能使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和有必要复写的资料允许使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（二）病历书写尽量使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等允许使用外文。

（三）病历书写必须客观、真实、准确、完整。

（四）病历书写应做到文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字或不合语法、语义的字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法遮掩或除去原来的字迹。

（五）病历应当按照规定的内容书写，相应医务人员签名才能生效。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须通过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员也要由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

（六）对有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗行为（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），必须由患者本人在同意书上签字。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，可以由其近亲属代签，没有近亲属的，由其关系人签字；基于患者生命高于一切这一宗旨考虑，相关规定如下：在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况明确告知患者近亲属，由患者近亲属在同意书上签字，并及时加以记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人在同意书上签字。

（七）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的职责。修改时，应当注明修改日期，保留修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

（八）因抢救危急患者，未能及时制作病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内根据实际情况补记，并加以注明。

（九）病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

二、病历涂改

涂改最直接影响到病历的真实性及鉴定结论的公正性。

涂改是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当利益。但这里提到的涂改，是指在病历书写完成后，为掩盖原病历的真实性，而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。

病历涂改部分在医疗事故争议处理，或医疗事故技术鉴定中，是医患双方争论的焦点，判定其真实性对于判定责任至关重要。

《医院工作制度》中规定，上级医师可以审查修改下级医师记录的病历，正常情况下医师因笔误，或上级医师审查需对病历作出修改时，应保证原记录清楚、可辨认，修改时使用不同颜色(一般为红色)墨水书写，注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时，医师应在发现后及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。

发生医疗事故争议后，医师不得再对病历进行修改。为了减少医疗事故争议中对病历涂改部分的质疑和争论，医疗机构应加强对医师书写病历的基本功训练，提高病历质量，确保病历的客观、真实、完整，为医疗事故责任判定提供科学依据。

严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，不仅是针对医疗机构及其医务人员的执业行为，而且也适用于调整患者行为。病历的一部分可以由患者保管，如未在医院建立档案的门诊病历，在发生医疗事故争议时，也不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历，否则，也要承担相应的法律责任。

三、伪造、隐匿、销毁

《执业医师法》第二十三条规定“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”，病历是医学文书的重要组成部分，伪造、隐匿、销毁病历是一种违法行为。医师要坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则，如实记录病历。

根据现行法律，病历出现瑕疵的后果是非常严重的，不仅仅存在可能导致败诉的民事后果，有伪造、篡改、隐匿、毁灭病历资料的医务人员还可能承担降低岗位等级或撤职，《执业医师法》第三十七条明确规定，医师在执业活动中有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害时，因为医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。”

《医疗事故处理条例》第五十八条也对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的违法行为作出了予以处罚的规定。

《医疗事故处理条例》第九条主要对医疗机构及其医务人员的执业行为做出了规定，同时，这条规定对于调整患者行为同样适用。病历的一部分可以由患者保管，如未在医院建立档案的门诊病历，在发生医疗事故争议时，也不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历，否则，也要承担相应的法律责任。

当患者希望得到其病历资料或者对病历的真实性产生怀疑时，不能发生抢夺行为，可以按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或复制相关病历资料。同时，为了保证病历真实性，《医疗事故处理条例》第十六、十七条也规定了医患双方共同在场的情况下，对病历和其他相关物品予以封存。

因此，即使医患双方信息不平等，患者也可以通过上述多种措施保证原始病历的真实。

四、“电子病历”的认定、保全

电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范，但是修改权限在于医院自身人员，医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变，甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。

虽然没有建立系统、可操作性的法律制度，但目前已经出现电子证据的司法鉴定。该鉴定可以复原每一条修改记录。如果病历核心部分，包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理等修改记录占病历核心部分全部的10%以上，足以改变其他医疗人员对疾病认知，笔者建议可以直接认定病历存在伪造、篡改的嫌疑。

如果不存在关键实质性部分的修改，如患者基本信息、既往史等，医方能给予合理性说明的，笔者建议能够确认病历真实性。如果涉及实质性的地方改动，那么影像学资料可以作为疾病诊断以及治疗效果的唯一确切证据。司法鉴定机构可以影像学资料为基础，通过比对全病历，分析疾病的对修改部分做出合理性怀疑意见提供给法官。

病历资料是医疗损害赔偿纠纷中最重要的证据，医疗机构和医务人员应当给予足够的重视，这就要求我们在严格依照《病历书写基本规范》，客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，在修改病历的时候要将需要修改的地方用双线画上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

因此，医务人员应当认真书写病历，加强工作责任心，避免对病历资料进行不必要的修改。